dr n. med. Bartosz Godlewski
specjalista neurochirurg

Opis...
Anatomiczne aspekty zespołu cieśni nadgarstka.

na podstawie:
Bartosz Godlewski et al. Anatomic Aspects of the Carpal Tunnel Release Surgery. Austin Neurosurg Open Access 2014;1(2):1008
--------------------------------------------------
Wstęp

     Zespół cieśni nadgarstka jest najczęstszym zespołem cieśni kończyny górnej leczonym operacyjnie. Nerw pośrodkowy w zespole cieśni nadgarstka jest uciskany na jego przebiegu w obrębie kanału nadgarstka, dystalnie - powyżej dystalnej kresy nadgarstka. Występuje zwykle u osób między 40 a 60 rokiem życia. Stosunek kobiety: mężczyźni wynosi 4:1. W ponad 50% dotyczy obu rąk, natomiast bardziej wyrażony bywa w kończynie dominującej. Objawy to przede wszystkim mrowienie i drętwienie ręki, palców w zakresie zaopatrzenia nerwu pośrodkowego. Dolegliwości zwykle pojawiają się w czasie snu, niejednokrptnie budząc chorego. Ból często nasila się w momencie unoszenia kończyny lub przy zginaniu nadgarstka. Chory opuszcza rękę, co przynosi ulgę. Z czasem pojawiają się trudności z precyzyjnym chwytaniem przedmiotów, może dojść do zaniku mięśni kłębu kciuka. Zespół cieśni nadgarstka może być leczony zachowawczo lub chirurgicznie.


Topografia nerwu pośrodkowego okolicy nadgarstka

     Wokolicy kres nadgarstka nerw pośrodkowy rzutuje się przyśrodkowo od ścięgna mięśnia zginacza promieniowego nadgarstka (tendo musculi flexori carpi radialis), trochę bocznie oraz częściowo pod ścięgnem mięsnia dłoniowego długiego (tendo musculi palmaris longus). U części osób ścięgno mięśnia dłoniowego długiego oraz leżąca głębiej (pod więzadłem poprzecznym nadgarstka) pochewka mięśnia zginacza promieniowego nadgarstka są wyczuwalne i czasami widoczne pod skórą. Ścięgno mięśnia dłoniowego długiego leży nad, natomiast ścięgno mięśnia zginacza promieniowego nadgarstka leży pod więzadłem poprzecznym nadgarstka. Między tymi dwiema strukturami anatomicznymi należy spodziewać się przebiegu nerwu pośrodkowego, który rzutuje się jak przedłużenie palca 3. Nerw pośrodkowy przebiega pod więzadłem poprzecznym nadgarstka (transverse carpal ligament) i wchodzi do kanału nadgarstka. Ścięgno mięśnia dłoniowego długiego przechodzi w rozcięgno dłoniowe (aponeurosis palmaris). Więzadło poprzeczne nadgarstka proksymalnie przechodzi w powięź przedramienia, natomiast dystalnie przechodzi w troczek zginaczy. Miejsce przejścia więzadła poprzecznego nadgarstka w troczek zginaczy to około 3 cm powyżej dystalnej kresy nadgarstka. W około 10-20% populacji brak jest ścięgna mięśnia palmaris longus. Przy jego braku rozcięgno dłoniowe zrasta się tylko z troczkiem zginaczy. 
Ryc. 1. Struktury anatomiczne powierzchni dłoniowej ręki mające znaczenie w czasie zabiegu operacyjnego zespołu cieśni nadgarstka. Przerywana, czerwona linia pokazuje miejsce przebiegu nerwu pośrodkowego.


Gałęzie ruchowe i czuciowe nerwu pośrodkowego

     Dystalnie w stosunku do kanału nadgarstka nerw pośrodkowy dzieli się na gałąź ruchową oraz gałęzie czuciowe palców. Gałąź ruchowa zaopatruje mięśnie glistowate 1 i 2 (palca wskaziciela i palca środkowego) oraz trzy mięśnie kłębu kciuka: przeciwstawiacz kciuka (opponens pollicis), odwodziciel krótki kciuka (abductor pollicis brevis) oraz zginacz krótki kciuka (flexor pollicis brevis). Gałęzie czuciowe palców zaopatrują palec wskazaujący, środkowy oraz częściowo kciuk i promieniową część palca czwartego. Oddzielną, odchodzącą proksymalnie w stosunku do kanału nadgarstka jest gałąź czuciowa nerwu pośrodkowego (palmar cutaneus branch). Odchodzi ona od nerwu pośrodkowego od strony promieniowej (bocznej) pod pochewką ścięgien zginaczy powierzchownych palców - na poziomie palca środkowego (palca trzeciego). Odchodzi na wysokości około 5 cm proksymalnie od wyrostka rylcowatego kości promieniowej (styloid process), przecina nadgarstek nad więzadłem poprzecznym nadgarstka i zaopatruje czuciowo podstawę kłębu kciuka (thenar eminence) (Ryc. 2). Uszkodzenie gałęzi czuciowej nerwu pośrodkowego może powodować dolegliwości bólowe związane z powstaniem nerwiaka pourazowego oraz zaburzenia czucia w obszarze zaopatrzenia tęj gałęzi czuciowej nerwu pośrodkowego (Ryc. 3).


Ryc. 2. Gałęzie ruchowe oraz czuciowe nerwu pośrodkowego.
Ryc. 3. Obszar unerwienia czuciowego nerwu pośrodkowego powierzchni dłoniowej ręki. Ciemniejszym kolorem oznaczono unerwienie gałęzi czuciowej nerwu pośrodkowego (palmar cutaneus branch).

Kanał nadgarstka

     Kanał nadgarstka ograniczony jest od strony łokciowej przez wyniosłość łokciową nadgarstka utworzoną przez kość grochowatą i haczyk kości haczykowatej, od strony promieniowej przez wyniosłość promieniową nadgarstka  utworzoną przez guzek kości łódeczkowatej i guzek kości czworobocznej większej. Od strony grzbietowej granicą jest bruzda nadgarstka utworzona przez oba szeregi kości nadgarstka. Dłoniowe ograniczenie kanału nadgarstka stanowi troczek zginaczy. Kanał nadgarstka zawiera nerw pośrodkowy, pochewkę maziową ścięgna mięśnia zginacza długego kciuka oraz pochewkę maziową ośmiu ścięgien mięśni zginaczy palców (powierzchownych i głębokich). Pomiędzy opisanymi powyżej kostnymi ograniczeniami przebiega również pochewka ścięgna zginacza promieniowego nadgarstka, jednak z punktu widzenia budowy anatomicznej nie stanowi ona zawartości kanału nadgarstka (Ryc. 4).


Anatomia a zabieg operacyjny

     Obecnie większość chirurgów wykonuje cięcie skórne podłużne nad miejscem przebiegu nerwu pośrodowego w okolicy nadgarstka. Wykonywane ono może być w miejscu dystalnej kresy nadgarstka kierując się nieco na powierzchnię dłoniową ręki. Ten rodzaj cięcia pozwala na łatwe zlokalizowanie nerwu, które wykonuje się w pierwszym etapie zabiegu a następnie podążając wzdłuż przebiegu nerwu dociera się do troczka zginaczy, które się przecina odbarczając nerw pośrodkowy. Zaletą tego dostępu jest stosunkowo łatwy, bezpośredni dostęp do nerwu pośrodkowego. W celu lepszego śródoperacyjnego wglądu zaleca się podłożenie pod nadgarstek niewielkiego "wałka" na którym spoczywa ręka w trakcie zabiegu. Dzięki temu "wałkowi" możemy uzyskać niewielki "przeprost" w nadgarstku ułatwiający wgląd w okolicę operowaną. Nie ma wówczas potrzeby dodatkowego przedłużania cięcia na powierzchnię dłoniową ręki, ponieważ mamy możliwość "wglądu" w kierunku"dodłoniowym" z możliwością przecięcia troczka i całkowitym odbarczeniem uciskanego nerwu pośrodkowego. W przypadku cięcia wykonywanego w okolicy kres nadgarstka, w celu protekcji uszkodzenia gałęzi czuciowej nerwu pośrodkowego (palmar cytaneus branch) cięcie skórne należy wykonywać nieco bardziej "dołokciowo" w stosunku do anatomicznego przebiegu nerwu. W ten sposób zmniejsza się ryzyko uszkodzenia tej gałęzi nerwu i powstania dolegliwości bólowych związanych z powstaniem nerwiaka pourazowego. Cięcie poprzeczne lub w kształcie litery "Z" wykonywane głównie w przesłości w celu zapobiegania naciągania się skóry okolicy rany pooperacyjnej przy ruchach nadgarstka i poprawy warunków gojenia się rany. Podobny efekt można uzyskać wykonując cięcie podłużne, które jest nieco zagięte (w kształcie litery S).
     Drugi najczęściej stosowany rodzaj cięcia skórnego wykonywany jest dystalnie w stosunku do kres nadgarstka - na powierzchni dłoniowej ręki. W tym przypadku unika się problemów z gojeniem rany pooperacyjnej przy ruchach ręki w nadgarstku, natomiast należy zachować dużą ostrożność w czasie uzyskiwania dostępu do nerwu pośrodkowego w związku z przechodzeniem w pierwszej kolejności przez troczek zginaczy, który leży bezpośrednio nad nerwem przylegając do niego i uciskając go. Po zlokalizowaniu nerwu pośrodkowego odbarcza się go dystalnie w kierunku palców oraz proksymalnie w kierunku nadgarstka.
     Czasami - w oparciu o opisy zabiegów operacyjnych - rozwija się dyskusja czy w czasie zabiegu przecinane jest rozcięgno dłoniowe (aponeurosis palmaris). W przypadku większości przypadków przecina się jedynie więzadło poprzeczne nadgarstka oraz troczek zginaczy. Rozcięgno dłoniowe będące przedłużeniem ścięgna palmaris longus leży powyżej i najczęściej nie wymaga przecięcia w celu odbarczenia nerwu - zwłaszcza w przypadku stosowania dojścia z cięcia w okolicy kres nadgarstka "wchodzącego" na powierzchnię dłoniową ręki. W przypadku braku ścięgna palmaris longus (10-20%) rozcięgno dłoniowe jest bezpośrednio przyrośnięte do troczka zginaczy łącząc się z nim. W takim przypadku w trakcie zabiegu może dojść do częściowego przeciecia rozcięgna dłoniowego. W przypadku cięcia dokonywanego bardziej dystalnie - na powierzchni dłoniowej ręki - czasami w celu dotarcia do troczka zginaczy przechodzi się przez rozcięgno dłoniowe nacinając je częściowo. Ryc 5 przedstawia dwa opisane powyżej często stosowane cięcia skórne wykonywane w czasie zabiegów operacyjnych zespołu cieśni nadgarstka. 
 

Ryc. 5. Dwa najczęściej stosowane miejsca cięć skórnych w operacjach zespołu cieśni nadgarstka.

     Posługiwanie się sondą rowkową lub niewielką szpatułką pozwala na osłonięcie nerwu pośrodkowego od góry w trakcie przecinania troczka zginaczy. Odbarczenie wykonuje się do uzyskania swobodnego przebiegu nerwu. W trakcie zabiegu należy jednak pamiętać, żeby odbarczając nerw w kierunku palców nie przekroczyć linii anatomicznego położenia powierzchownego łuku tętniczego, którego uszkodzenia może spowodować dodatkowe krwawienie. Orientacyjną granicą, której nie powinno się przekraczać jest poprzeczna linia będąca przedłużeniem poziou odejścia kciuka (Ryc. 6).
Ryc. 6. Wariany anatomiczne powierzchownego łuku tętniczego. Przerywana linia pokazuje orientacyjną granicę odbarczenia nerwu w kieruku palców, której nie należy przekraczać, żeby nie uszkodzić powierzchownego łuku tętniczego.

  • Odsłon łącznie: 0